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  • Gioved√¨ 13 Ottobre 2011 07:46
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    Sanità e Servizi Sociali/Sanità

    Rientro dal disavanzo della spesa sanitaria

    sentenza T.A.R. Calabria - Catanzaro n. 1245 del 19/09/2011

    Sulla legittimità della deliberazione regionale attuativa di precisi vincoli discendenti dalla necessità di rispettare la disciplina speciale sul rientro dai disavanzi di spesa.

    1. Sanità - Servizio sanitario nazionale - Determinazione budget - Contenimento della spesa - Piano di rientro - Ampio potere discrezionale delle Regioni - Configurabilità

    2. Sanità - Servizio sanitario nazionale - Determinazione budget - Extrabudget - Previsione di non rimborsabilità - E' legittima - Casi - Ragioni

    3. Sanità - Servizio sanitario nazionale - Determinazione budget - Retroattività - Legittimità - Ragioni


    1. La vicenda inquadrabile in quella che è stata suggestivamente definita "normativa emergenziale", dettata da leggi finanziarie per il rientro di alcune regioni dal notevole disavanzo di bilancio (1), è tale da rendere sovrapponibile la disciplina "speciale" ed emergenziale a quella ordinaria. In tale particolare prospettiva, non è meritevole di favorevole considerazione la censura in ordine alla iniqua determinazione dei tetti, assunti in violazione dei principi di cui agli artt. 8 quinquies e 8 sexies, D.Lgs. n. 502/1992. Invero, si rileva come la determinazione dei limiti di spesa sia rimessa ed assegnata in via esclusiva alla Regione e costituiscano un dato insuperabile per la contrattazione con le singole strutture sanitarie, ai fini della determinazione delle prestazioni erogabili nell'anno di riferimento (2). Del resto, in linea generale, è stato anche rilevato che nell'esercitare la propria ed esclusiva potestà programmatoria dei limiti di spesa, le Regioni dispongono di un ampio potere discrezionale, che deve bilanciare interessi diversi (dal contenimento della spesa, alla pretesa degli assistiti a prestazioni adeguate, agli interessi degli operatori privati ecc.) ma che, in considerazione di una determinata fase storica, è certamente possibile e legittimo accentuare l'esigenza di contenimento della spesa (3).

    (1) T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 30-11-2009 n. 10787.
    (2) T.A.R. Campania Napoli, sez. I, 10-9-2009 n. 4909; T.A.R. Campania Napoli, sez. I, 12-6-2009 n. 3244; Cons. Stato, sez. V, 25-8-2008 n. 4077.
    (3) Cons. Stato, sez. V, 19-11-2009 n. 7236.


    2.Posto che la mancata previsione di compensabilità di prestazioni extra budget non vizia necessariamente l'atto di programmazione regionale, si deve rilevare che il quadro normativo cosiddetto "emergenziale" induce a ritenere che i limiti di spesa sanitaria determinati dalla Regione siano intangibili e costituiscano un dato insuperabile per la contrattazione. La deliberazione regionale dunque, assunta quale attuazione di precisi vincoli che discendono dalla necessità di rispettare la disciplina speciale sul rientro dai disavanzi dettata dalle ultime leggi finanziarie, da un lato, non può ritenersi soggetta a contrattazione con le associazioni di categoria, né con le singole strutture, dall'altro, deve qualificarsi come atto amministrativo autoritativo. In tale prospettiva, la mancata previsione di criteri di remunerazione extra budget non vizia il provvedimento impugnato, in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il S.S.R. può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato.

    3. Il provvedimento che fissa il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati in regime di accreditamento ad anno inoltrato non è illegittimo, né lede alcun affidamento dei titolari delle suddette strutture accreditate, i quali sino a quando non sia emanato il provvedimento di fissazione del tetto di spesa possono utilmente fare riferimento, per programmare la propria attività, ai limiti di spesa applicati dall'Amministrazione nell'anno precedente (4). Del resto, il sistema di individuazione dei tetti di spesa richiede tempi tecnici non comprimibili, in relazione a fasi procedimentali previste dalla legge. La retroattività dell'atto di determinazione della spesa non impedisce agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento per lo svolgimento della loro attività. Infatti, è evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento - all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente.

    (4) Cons. Stato, Ad. Plen., 2-5-2006 n. 8

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    N. 1245/2011 Reg. Prov. Coll.
    N. 1308 Reg. Ric.
    ANNO 2010
    REPUBBLICA ITALIANA
    IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
    Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima) ha pronunciato la presente
    SENTENZA
    sul ricorso numero di registro generale 1308 del 2010, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
    P. S.r.l., rappresentato e difeso dall'avv. Maria Cristina Lenoci, con domicilio eletto presso avv. Raimondo Garcea in Catanzaro, via Burza, 41;
    contro
    Regione Calabria in Persona del Presidente P.T., rappresentato e difeso dall'avv. Massimiliano Manna, con domicilio eletto presso Ufficio Legale Regione Calabria;
    Commissario ad Acta per l'attuazione del Piano di Rientro;
    Azienda Provinciale di Crotone;
    Azienda Provinciale di Cosenza;
    Ministero della Salute e Ministero dell'Economia e delle Finanze, rappresentati e difesi dall'Avvocatura, domiciliata per legge in Catanzaro, via G. Da Fiore, N. 34;
    nei confronti di
    Laboratorio L. Srl + 3;
    per l'annullamento,
    previa sospensione,
    della deliberazione di GR n. 396 del 24.5.2010, avente ad oggetto "Annullamento delibera del 26 marzo 2010, n. 263 - Presa d'atto del verbale dell'incontro tra Dipartimento della salute e i rappresentanti delle attività di specialistica ambulatoriale ...omissis..." in uno con la nota dell'ASP di Crotone prot. N. 16622 del 22.7.2010;
    della deliberazione di GR n. 489 del 2.7.2010, avente ad oggetto " Adempimenti di cui al punto 7 del Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale - DRG del 16 dicembre 2009 n. 845 - prestazioni da privati: ambulatoriale, riabilitazione extraospedaliera, protesica ed altre prestazioni. Ulteriore riproposizione a seguito della verifica da parte dei ministeri competenti.", unitamente allo schema di contratto per i tetti di spesa 2010 ad essa allegato, nonché alla nota ASP di Crotone prot. N. 25052 del 23.7.2010 avente ad oggetto "Stipula contratti anno 2010. DGR del 2.7.2010";
    di ogni altro atto ai precedenti connesso, sia esso presupposto che consequenziale, ancorché non conosciuto e comunque lesivo ivi compresi, ove occorra e per quanto di interesse: deliberazioni GR 845/2009; 908/2009, 114/2010; i provvedimenti non conosciuti di adozione del piano annuale preventivo 2010 dell'ASP di Crotone; la nota ASP di Crotone prot. 27068 del 13.8.2010; la nota del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro prot. 23062 del 28.9.2010;
    nonché per l'annullamento o la declaratoria di nullità dei contratti sottoscritti con riserva in data 6.8.2010;
    per il risarcimento dei danni subiti e subiendi in conseguenza dei provvedimenti impugnati.
    Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
    Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Calabria in Persona del Presidente P.T. e di Ministero dell'Economia e delle Finanze;
    Viste le memorie difensive;
    Visti tutti gli atti della causa;
    Relatore nell'udienza pubblica del giorno 21 luglio 2011 il dott. Alessio Falferi e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
    Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
    FATTO E DIRITTO
    Con il ricorso in epigrafe indicato, la P. srl, soggetto provvisoriamente accreditato che eroga a carico del SSR prestazioni di diagnostica strumentale di laboratorio ed afferenti alle c.d. branche a visita, impugna le deliberazioni della Giunta Regionale della Calabria n. 396/2010 e n. 489/2010, oltre agli ulteriori atti meglio specificati in epigrafe, formulando altresì richiesta di annullamento e/o declaratoria di nullità dei contratti per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra le aziende sanitarie provinciali e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, sottoscritti con riserva in data 6.8.2010 e richiesta di risarcimento dei danni subiti e subiendi in conseguenza dei detti provvedimenti.
    La ricorrente formula, altresì, istanza di sospensione cautelare dei provvedimenti impugnati.
    I vizi denunciati in ricorso sono differenziati con riferimento al provvedimento impugnato.
    In particolare, in ordine alla deliberazione e n. 396/2010 ed alla nota ASP Crotone prot. 1622/2010 si denuncia:" 1. Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e di affidamento del cittadino nell'azione della P.A. di cui all'art. 97 Cost. Violazione del principio del giusto procedimento anche in relazione alla violazione del principio dell'effetto conformativo del giudicato. Violazione e mancata e/o errata applicazione dell'art. 8 quinquies, comma 1, del D.Lgs. n. 502/1992 ss.mm.ii. eccesso di potere per erronea presupposizione in fatto e in diritto, difetto di istruttoria, difetto di motivazione, contraddittorietà, illogicità, perplessità ed ingiustizia. Sviamento".
    In buona sostanza, con riferimento a detta deliberazione, la ricorrente denuncia il carattere manifestamente elusivo dell'effetto demolitorio/conformativo delle sentenze n. 1839/2001 e n. 1205/2010 del Consiglio di Stato, le quali hanno annullato, rispettivamente, il D.M. 22.7.1996 e il D.M. 12.9.2006, in quanto recanti tariffe non appropriate alla realtà di mercato, determinate senza l'effettuazione di una valida attività istruttoria. La deliberazione impugnata tenterebbe di applicare proprio le tariffe del c.d. decreto Bindi.
    Con riferimento alla deliberazione n. 489/2010 sono denunciati i seguenti vizi:" 2. Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e affidamento del cittadino nell'azione della PA di cui all'art. 97 Cost. Violazione dell'art. 41 Cost. Violazione e mancata e/o falsa applicazione dell'art. 1, comma 169, L. n. 311/2004. Violazione e mancata e/o falsa applicazione dell'art. 1, comma 173 della L. n. 311/2004. 8 quinquies e 8 sexies del D.lgs n. 502/1992, anche in relazione al PRS di cui alla L.R. n. 11/2004. Violazione dell'art. 2041 c.c. Violazione e mancata e/o falsa applicazione dell'art. 3 della L. n. 241/1990. Eccesso di potere per erronea presupposizione, difetto di istruttoria, difetto di motivazione, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifesta. 3 Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e affidamento del cittadino nell'azione della PA di cui all'art. 97 Cost. Violazione del principio del giusto procedimento anche in relazione alla violazione degli artt. 3 e 41 Cost. e alla violazione e mancata applicazione dell'art. 8 quinquies, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii. Violazione e mancata applicazione dell'art. 3 della L. n. 241/1990. Eccesso di potere per erronea presupposizione, travisamento dei fatti, difetto di istruttoria, difetto assoluto di motivazione, contraddittorietà, ingiustizia manifesta. 4. Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e affidamento del cittadino nell'azione della PA di cui all'art. 97 Cost. Violazione del principio dell'art. 41 Cost. Violazione del principio del giusto procedimento. Violazione dell'art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 ss.mm.ii. Violazione e mancata applicazione e/o falsa applicazione degli artt. 3 e 10 della L. n. , 241/90. Eccesso di potere per difetto di motivazione, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifesta. 5. Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e affidamento del cittadino nell'azione della PA di cui all'art. 97 Cost. Violazione del principio del giusto procedimento anche in relazione agli artt. 24 e 113 Cost. Vioalzione e mancata e/o falsa applicazione dell'art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/1992 ss.mm.ii. Eccesso di potere per erronea presupposizione, travisamento dei fatti, difetto di istruttoria, illogicità, perplessità, ingiustizia manifesta". 6 Violazione di legge. Violazione del principio di buon andamento e affidamento del cittadino nell'azione della PA di cui all'art. 97 Cost. Violazione del principio dell'art. 41 Cost. Violazione del principio del giusto procedimento. Violazione e mancata e/o falsa applicazione del combinato disposto degli artt. 8 quinquies, 8 bis e 8 sexies del D.Lgs n. 502/1992 ss.mm.ii. Eccesso di potere per erronea presupposizione, difetto di istruttoria, difetto di motivazione, contraddittorietà, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifesta. Sviamento".
    Con il primo motivo, la ricorrente, in sintesi, rileva che la deliberazione contestata impone tetti di spesa secondo la logica costi/risorse, senza attuare il procedimento di programmazione della domanda del cittadino, come dimostrerebbero la previsione dello schema in base alla quale nulla spetta all'erogatore per le prestazioni sanitarie rese superando il 90% del tetto massimo alla data del 31.10.2010, considerando che la ricorrente ha avuto conoscenza del budget alla medesima spettante solo al 6.8.2010, data alla quale aveva già pressoché raggiunto la quota del 90% del tetto massimo, il tutto in patente violazione dei principi di cui agli artt. 8 quinquies e 8 sexies del DLgs. 502/92; ulteriore dimostrazione della mancata programmazione della spesa sanitaria si evincerebbe dal punto 8 del deliberato e dall'art. 3.6 dello schema di contratto, in forza dei quali illegittimamente il tetto di spesa sarebbe da intendersi comprensivo anche delle prestazioni erogate a pazienti extraregionali, laddove l'attività assistenziale resa nei confronti di pazienti extraregionali non incide in alcun modo sul SSR, costituendo, al contrario, una fonte di reddito, giacché le somme versate a titolo di corrispettivo vengono integralmente recuperate dalle Aziende Sanitarie mediante la compensazione dei ricavi come mobilità attiva.
    Con il secondo motivo si sostiene che la deliberazione n. 489 sarebbe, inoltre, illegittima nella parte in cui non prevede alcuna forma di remunerazione per le prestazioni rese al di sopra del tetto di spesa imposto per l'anno 2010 (c.d. extra budget), violando, così, l'art. 8 quinquies, comma 1, lett. D) del D.Lgs. 502/92, il quale impone alla Regione l'obbligo di individuare i criteri per la determinazione delle remunerazioni nel caso le strutture abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato. La Regione, pertanto, non avrebbe individuato alcun sistema di liquidazione "in regressione" o "con abbattimento tariffario", ma, al contrario, avrebbe escluso qualsivoglia forma di corrispettivo per le prestazioni extra budget.
    Con il terzo motivo si denuncia la ulteriore violazione dell'art. 8 quinquies, comma 1, lett. a) e b) del D.Lgs. 502/92, conseguente al fatto che l'impugnata deliberazione n. 489 interviene su prestazioni rese in epoca antecedente alla sua adozione, violando, quindi, il principio della programmazione preventiva sancito dalle citate disposizioni;
    Con il quarto motivo si afferma che illegittima sarebbe l'imposizione della sottoscrizione dell'accordo interamente predisposto dall'ente, con eliminazione di ogni momento di negoziazione, negandosi, addirittura, la possibilità di attivare ricorsi in sede giurisdizionale in ordine alla determinazione dei tetti di spesa, di attribuzione dei budget, di determinazione delle tariffe, pena l'invalidità della sottoscrizione, con chiara violazione del diritto di difesa.
    Con il quinto motivo, la ricorrente denuncia, altresì, la contraddittorietà tra l'art. 7.1 del modello contrattuale e la circolare commissariale impugnata, la quale prevede che il ticket corrisposto direttamente dagli utenti e lo sconto stabilito dall'art. 1, comma 796, lettera o della legge n. 296/2006 (che, peraltro, non potrebbe essere applicato oltre l'anno di riferimento) sono compresi nel tetto massimo annuo, disposizione non prevista dallo schema contrattuale; in ogni caso, il tetto di spesa annuale deve essere calcolato al netto del ticket versato dagli utenti.
    Infine, la ricorrente rileva che la deliberazione n. 489 è viziata da illegittimità derivata nella parte in cui stabilisce che il tetto di spesa non può superare l'importo contrattualizzato con gli erogatori privati accreditati nell'anno 2008, in quanto sconterebbe tutti i vizi già denunciati con riferimento ai provvedimenti di fissazione dei limiti di spesa dell'anno 2008 ed impugnati con ricorso sub RG 185/2010.
    Resiste in giudizio la Regione Calabria, la quale, preliminarmente, eccepisce la irricevibilità del ricorso con riferimento alla deliberazione n. 396/2010 per tardività, e comunque l'inammissibilità del ricorso per carenza del carattere provvedimentale degli atti impugnati e per mancata impugnazione di atti presupposti.
    Nel merito, la Regione contesta puntualmente le argomentazioni svolte in ricorso e conclude per il rigetto dello stesso in quanto infondato.
    Resistono in giudizio, altresì, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e il Ministero della Salute, con il patrocinio dell'Avvocatura dello Stato, la quale chiede che il ricorso sia dichiarato inammissibile, irricevibile e comunque rigettato nel merito.
    Alla Camera di Consiglio del 16 dicembre 2010, la ricorrente ha chiesto il rinvio dell'istanza cautelare al merito.
    Con atto depositato il primo luglio 2011, la ricorrente ha presentato motivi aggiunti impugnando la nota ASP di Crotone prot. N. 882 del 18.4.2011 di rendicontazione delle prestazioni rese nel primo trimestre del 2010.
    Alla Pubblica Udienza del 21 luglio 2011, il ricorso è stato trattenuto in decisione.
    Il Collegio rileva che in sede di udienza pubblica parte ricorrente ha espressamente rinunciato ai motivi aggiunti.
    In ordine alle eccezioni preliminari formulate dalla Regione, il Collegio rileva che, con riferimento alla deliberazione GR n. 396/2010, è fondata l'eccezione di tardività.
    Il termine legale di impugnazione dei provvedimenti soggetti a pubblicazione per i quali non sia richiesta la notificazione individuale decorre dal giorno in cui sia scaduto il termine di pubblicazione.
    Dalla documentazione in atti risulta che la deliberazione della GR n. 396 del 24 maggio 2010 è stata pubblicata sul BURC n. 12 dell'1 luglio 2010 e, conseguentemente, con riferimento ad essa, il ricorso notificato in data 5 novembre 2010 è irricevibile per tardività.
    Pertanto, con esclusivo riferimento alla deliberazione GR n. 396/2010, il ricorso è irricevibile.
    Quanto, invece, alle restanti eccezioni di inammissibilità del ricorso (in quanto gli atti impugnati non avrebbero carattere provvedimentale e, comunque, non sarebbero stati impugnati atti presupposti), il Collegio ritiene di poter ometterne l'esame in considerazione della infondatezza nel merito del ricorso.
    In considerazione di quanto sopra, saranno esaminate unicamente le censure rivolte nei confronti della deliberazione n. 489/2010 (in uno con la nota ASP di Crotone del 23.7.2010).
    Con il primo motivo, parte ricorrente rileva che l'atto impugnato impone tetti di spesa secondo la logica costi/risorse, senza attuare il procedimento di programmazione della domanda del cittadino, come dimostrerebbero la previsione dello schema in base alla quale nulla spetta all'erogatore per le prestazioni sanitarie rese superando il 90% del tetto massimo alla data del 31.10.2010. La ricorrente rileva, altresì, di aver avuto conoscenza del budget ad essa spettante solo al 6.8.2010, data alla quale aveva già pressoché raggiunto la quota del 90% del tetto massimo: tale previsione sarebbe assunta in chiara violazione dei principi di cui agli artt. 8 quinquies e 8 sexies del DLgs. 502/92; ulteriore dimostrazione della mancata programmazione della spesa sanitaria si evincerebbe dal punto 8 del deliberato e dall'art. 3.6 dello schema di contratto, in forza dei quali illegittimamente il tetto di spesa sarebbe da intendersi comprensivo anche delle prestazioni erogate a pazienti extraregionali, laddove l'attività assistenziale resa nei confronti di pazienti extraregionali non incide in alcun modo sul SSR, costituendo, al contrario, una fonte di reddito, giacché le somme versate a titolo di corrispettivo vengono integralmente recuperate dalle Aziende Sanitarie mediante la compensazione dei ricavi come mobilità attiva.
    Le censure sono infondate.
    Come noto, la Regione Calabria, con deliberazione della GR n. 845/2009, ha approvato il Piano di riqualificazione e razionalizzazione del SSR (Piano di rientro) e con successiva deliberazione della GR n. 908/2009 è stato approvato e sottoscritto l'accordo concluso tra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Calabria, per l'approvazione del Piano di rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico ai sensi dell'art. 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.
    Il Comma 5, dell'art. 7 di tale accordo precisa che "Gli interventi individuati dal Piano allegato al presente Accordo sono vincolanti, ai sensi dell'art. 1, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, per la Regione Calabria e le determinazioni in esso previste comportano effetti di variazione dei provvedimenti normativi ed amministrativi già adottati dalla medesima Regione Calabria in materia di programmazione sanitaria". Analogamente, l'art. 2, comma 95, della legge n. 191/2009 (legge finanziaria 2010) dispone che "gli interventi individuati dal piano di rientro sono vincolanti per la regione, che è obbligata a rimuovere i provvedimenti anche legislativi e a non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro".
    Il Piano di rientro stabilisce che la Regione deve provvedere ad emanare con deliberazione di Giunta Regionale i tetti di spesa per il triennio 2010-2012.
    Con l'impugnata deliberazione n. 489/2009, pertanto, la Regione Calabria ha adempiuto a quanto previsto dal Piano, fissando i tetti di spesa per l'acquisto di prestazioni di assistenza specialistica da privato per il suddetto triennio, prevedendo, altresì, le modalità di definizione dei tetti aziendali e di struttura.
    La vicenda in esame, come emerge chiaramente dalla disciplina appena illustrata, si inquadra in quella che è stata suggestivamente definita "normativa emergenziale", dettata da legge finanziarie per il rientro di alcune regioni dal notevole disavanzo di bilancio (TAR Lazio, Roma, sez. III, 30 novembre 2009, n. 10787), con la conseguenza che tale disciplina "speciale" ed emergenziale si sovrappone a quella ordinaria.
    In tale particolare prospettiva, non è meritevole di favorevole considerazione la censura di parte ricorrente in ordine alla iniqua determinazione dei tetti, assunti in violazione dei principi di cui agli artt. 8 quinquies e 8 sexies D.Lgs. n. 502/1992. Invero, premesso e richiamato quanto appena precisato in ordine al contesto di assunzione degli impugnati provvedimenti, si rileva come la determinazione dei limiti di spesa sia rimessa ed assegnata in via esclusiva alla Regione e costituiscano un dato insuperabile per la contrattazione con le singole strutture sanitarie, ai fini della determinazione delle prestazioni erogabili nell'anno di riferimento (TAR Campania, Napoli, sez. I, 10 settembre 2009, n. 4909; id 12 giugno 2009, n. 3244; Consiglio di Stato, sez. V, 25 agosto 2008, n. 4077). Del resto, in linea generale, è stato anche rilevato che nell'esercitare la propria ed esclusiva potestà programmatoria dei limiti di spesa, le regioni dispongono di un ampio potere discrezionale, che deve bilanciare interessi diversi (dal contenimento della spesa, alla pretesa degli assisiti a prestazioni adeguate, agli interessi degli operatori privati ecc.) ma che, in considerazione di una determinata fase storica, è certamente possibile e legittimo accentuare l'esigenza di contenimento della spesa (Consiglio di Stato, sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236).
    Quanto alla clausola di cui all'art. 3.4 dello schema di contratto, si osserva quanto segue.
    Come è dato desumere dal primo inciso della clausola in questione, la ratio della stessa consiste nel garantire agli aventi diritto la continuità nella fruizione delle prestazioni sanitarie nell'arco dell'intero anno, pur dovendo salvaguardare la spesa pubblica. A tale scopo è, quindi, finalizzato l'obbligo dell'erogatore di programmare la propria attività per rispettare il tetto massimo di spesa, finalità che giustifica la sanzione del mancato compenso, indennizzo o risarcimento in caso di superamento del 90% del tetto massimo alla data del 31.10.2010.
    In altre parole, con la clausola in discussione si è inteso indurre l'erogatore di prestazioni sanitarie a non superare il tetto di spesa prima dello scadere dell'anno di riferimento, per poter consentire agli utenti di usufruire delle prestazioni medesime fino alla fine dell'anno solare. In tal modo, si richiede, dunque, alla struttura privata che eroga le prestazioni di compiere una effettiva programmazione della propria attività sanitaria, nell'ambito e nel rispetto del tetto di spesa indicato per l'anno di riferimento.
    Quanto alla previsione di cui all'art. 8 della deliberazione impugnata, relativamente alle prestazioni erogate a pazienti extra regionali da comprendersi nel tetto di spesa assegnato alle aziende sanitarie provinciali, si rileva che la censura di parte ricorrente non coglie nel segno, in quanto non vi è alcuna certezza in ordine ad una integrale compensazione tra mobilità attiva e mobilità passiva, né vi è nemmeno certezza in ordine all'effettivo recupero degli oneri sostenuti. Non si ravvisa, pertanto, al denunciata ingiustizia, né tanto meno illegittimità della previsione.
    I vizi denunciati con il primo motivo di ricorso sono, pertanto, insussistenti.
    Con il secondo motivo si denuncia l'illegittimità della deliberazione n. 489, nella parte in cui non prevede alcuna forma di remunerazione per le prestazioni rese al di sopra del tetto di spesa imposto per l'anno 2010 (c.d. extra budget), violando, così, l'art. 8 quinquies, comma 1, lett. D) del D.Lgs. 502/92, il quale impone alla Regione l'obbligo di individuare i criteri per la determinazione delle remunerazioni nel caso le strutture abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato. Illegittimamente la Regione non avrebbe individuato alcun sistema di liquidazione "in regressione" o "con abbattimento tariffario", ma, al contrario, avrebbe escluso qualsivoglia forma di corrispettivo per le prestazioni extra budget.
    Il vizio dedotto è insussistente.
    A tal proposito, non può che richiamarsi quanto già esposto con riferimento al primo motivo di ricorso.
    A prescindere dal fatto che, in linea generale, la mancata previsione di compensabilità di prestazioni extra budget non vizia necessariamente l'atto di programmazione regionale, si deve rilevare che il quadro normativo nel quale debbono essere calati i provvedimenti impugnati inducono a ritenere che i limiti di spesa sanitaria determinati dalla Regione siano intangibili e costituiscano un dato insuperabile per la contrattazione (in tal senso, TAR Lazio Roma, 3 novembre 2009, n. 10787)
    La deliberazione regionale qui contestata, proprio perché assunta quale attuazione di precisi vincoli che discendono dalla necessità di rispettare la disciplina speciale sul rientro dai disavanzi dettata dalle ultime leggi finanziarie, da un lato, non può ritenersi soggetta a contrattazione con le associazioni di categoria, né con le singole strutture, dall'altro, deve qualificarsi come atto amministrativo autoritativo.
    In tale prospettiva, la mancata previsione di criteri di remunerazione extra budget non vizia il provvedimento impugnato, in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il SSR può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato.
    Con il terzo motivo di ricorso, si denuncia la violazione dell'art. 8 quinquies, comma 1, lett. a) e b) del D. Lgs. 502/92 in quanto l'impugnata deliberazione n. 489 interviene su prestazioni rese in epoca antecedente alla sua adozione, violando, quindi, il principio della programmazione preventiva sancito dalle citate disposizioni.
    La censura non è condivisibile.
    Pur non ignorando che sulla questione in discussione sono rinvenibili pronunce discordanti, il Collegio ritiene di aderire a quella posizione (per il vero dominate) secondo la quale il provvedimento che fissa il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati in regime di accreditamento ad anno inoltrato non è illegittimo, né lede alcun affidamento dei titolari delle suddette strutture accreditate, i quali sino a quando non sia emanato il provvedimento di fissazione del tetto di spesa possono utilmente fare riferimento, per programmare la propria attività, ai limiti di spesa applicati dall'Amministrazione nell'anno precedente (oltre alla nota A.P. del Consiglio Stato 02 maggio 2006, n. 8, si segnala, a titolo esemplificativo, Consiglio di Stato sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236; Consiglio di Stato, sez. V, 26 novembre 2008, n. 5847;TAR Campania, Napoli, sez. I, 14 luglio 2010, n. 16769).
    Del resto, il sistema di individuazione dei tetti di spesa richiede tempi tecnici non comprimibili, in relazione a fasi procedimentali previste dalla legge. La retroattività dell'atto di determinazione della spesa non impedisce agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento per lo svolgimento della loro attività. Infatti, è evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento - all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente.
    Nel caso in esame, la deliberazione n. 489 è stata emanata in data 2 luglio 2010, quindi in tempo utile a mantenere intatta la possibilità per gli erogatori privati di congruamente programmare la loro attività con riferimento alla restante parte dell'anno.
    La censura denunciata, pertanto, non è fondata
    Con il quarto motivo di ricorso, si rileva che la deliberazione impugnata sarebbe viziata perché illegittima sarebbe l'imposizione della sottoscrizione dell'accordo interamente predisposto dall'ente, con eliminazione di ogni momento di negoziazione, negandosi, addirittura, la possibilità di attivare ricorsi in sede giurisdizionale in ordine alla determinazione dei tetti di spesa, di attribuzione dei budget, di determinazione delle tariffe, pena l'invalidità della sottoscrizione, con chiara violazione del diritto di difesa.
    Anche tale censura è infondata.
    Per quanto riguarda la determinazione unilaterale dei tetti di spesa, non può che richiamarsi quanto già esposto in precedenza con riferimento ai precedenti motivi di ricorso: la determinazione dei tetti di spesa, costituendo preciso adempimento del punto 7 del Piano di rientro e quindi assunta per rispettare la speciale disciplina dettata in tema di rientro dai disavanzi, non può ritenersi soggetta a contrattazione con le associazioni di categoria, né con le singole strutture.
    Non è nemmeno ravvisabile la pretesa lesione del diritto di difesa con riferimento alla clausola contrattuale di cui all'art. 13 dello schema di contratto. Si rileva, infatti, da un lato, la mancanza di attualità della lesione denunciata, la quale, allo stato, è semmai solo potenziale, dovendosi verificare in concreto l'effettiva portata ed operatività della clausola stessa, dall'altro, che la detta clausola contrattuale rappresenta acquiescenza ai tetti di spesa, ai quali, comunque, l'erogatore ha accettato di sottostare (e, quindi, di rispettare) con la sottoscrizione del contratto.
    Le censure di cui al presente motivo, quindi, non possono essere accolte.
    Con il quinto motivo di ricorso, parte ricorrente denuncia, altresì, la contraddittorietà tra l'art. 7.1 del modello contrattuale e la circolare commissariale impugnata, la quale prevede che il ticket corrisposto direttamente dagli utenti e lo sconto stabilito dall'art. 1, comma 796, lettera o della legge n. 296/2006 (che, peraltro, non potrebbe essere applicato oltre l'anno di riferimento) sono compresi nel tetto massimo annuo, disposizione non prevista dallo schema contrattuale; in ogni caso, il tetto di spesa annuale dovrebbe essere calcolato al netto del ticket versato dagli utenti. Inoltre, lo sconto di cui all'art. 1, comma 796, lett. o della L. n. 296/2007 non potrebbe essere applicato in considerazione della pronuncia n. 94/2009 della Corte Costituzionale che ne ha precisato come l'efficacia della stessa sia "temporalmente limitata"; infine, il regime tariffario imposto dai provvedimenti impugnati non potrebbe trovare applicazione giusta l'intervenuto annullamento in sede giurisdizionale del D.M. 12.9.2006 che ha reso, di fatto, inapplicabile la scontistica imposta dalla legge finanziaria 2007.
    La censura non ha pregio.
    Non si ravvisa la denunciata contraddittorietà tra l'art. 7 del modello contrattuale e la circolare commissariale n. 23062/2010, in quanto le due previsioni prendono in considerazioni ipotesi differenti.
    Quanto alla pronuncia della Corte Costituzionale n. 94/2009, che ha comunque ritenuto la legittimità costituzionale della norma di cui all'art. 1, comma 796, lett. o legge n. 296/2006, parte ricorrente ne offre una lettura non condivisibile. Invero, il Giudice delle leggi nel ritenere la norma statale in questione "temporalmente limitata" non ha inteso circoscrivere il periodo di efficacia all'anno di riferimento, ma "all'emanazione di nuovi livelli di assistenza, costituendo l'eventualità della mancata adozione di questi un mero inconveniente di fatto".
    Quanto infine alla lamentata inapplicabilità della scontistica di cui alla legge n. 296/2006, il Collegio nutre dei dubbi sulle affermazioni della giurisprudenza in relazione alla inapplicabilità della scontistica di cui alla citata legge n. 296/2006, a motivo dell'annullamento del D.M. 12.9.2006, giacché la questione non riguarda l'applicazione di uno sconto in contrasto con un giudicato reso, ma l'assunzione di un parametro di sconto che sebbene a suo tempo dichiarato illegittimo per motivi procedurali, non esclude che lo stesso possa essere preso in considerazione nella sua oggettività ai fini di una diversa regolamentazione. In ogni caso, quel che è dirimente nella specie è che questo parametro di sconto è stato legalizzato con legge 27.12.2006, n. 296, la quale ha superato il vaglio della Corte Costituzionale.
    Per quanto attiene ai vizi che parte ricorrente definisce "derivati", in quanto trasfusi da altro e differente ricorso ed inerenti ad altri provvedimenti, si rileva che, ove i detti vizi siano riferibili agli atti regionali impugnati in questa sede, gli stessi sono insussistenti per le medesime ragioni già esposte in precedenza, alle quali, pertanto, si rimanda.
    In considerazione di tutto quanto esposto, anche la domanda di risarcimento danni non può trovare accoglimento.
    In conclusione il ricorso è in parte irricevibile e in parte infondato e deve essere respinto.
    Sussistono giustificati motivi per compensare tra tutte le parti le spese di causa.
    P. Q. M.
    Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo dichiara in parte irricevibile e in parte lo rigetta.
    Spese compensate.
    Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
    Così deciso in Catanzaro nella camera di consiglio del giorno 21 luglio 2011 con l'intervento dei magistrati:
     
    IL PRESIDENTE
    Giuseppe Romeo
    L'ESTENSORE
    Alessio Falferi
    IL CONSIGLIERE
    Concetta Anastasi
     
    Depositata in Segrteria il 19 settembre 2011
     
Mondolegale 2011
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