Home Sanità e servizi sociali Assistenza pubblica e privata Regressione tariffaria della remunerazione delle prestazioni sanitarie: come e quando
  • Marted√¨ 10 Luglio 2012 07:20
    E-mail Stampa PDF
    Sanità e Servizi Sociali/Assistenza pubblica e privata

    Regressione tariffaria della remunerazione delle prestazioni sanitarie: come e quando

    sentenza T.A.R. Lombardia - Milano n. 1843 del 28/06/2012

    Le decurtazioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, sono legittime ma devono essere contenute nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno.

    1. Sanità - Servizio sanitario nazionale - Determinazione budget - Esercizio di attività autoritativa - Sussiste - Ragioni - Conseguenze

    2. Sanità - Case di cura - Prestazioni - Remunerazione - Regressione tariffaria - Disciplina - Ratio - Conseguenza

    3. Sanità - Case di cura - Prestazioni - Remunerazione - Regressione tariffaria - Attuazione - Procedura - Profili - Partecipazione del privato - E' necessaria - Ipotesi - Ragioni - Conseguenza

    1. In tema di potere di programmazione sanitaria, l'esercizio di un'attività autoriativa da parte della p.A. costituisce un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate: spetta, quindi, ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni (1).

    (1) Cons. Stato, sez. V, 25-1-2002 n. 418.


    2. L'effetto della cosiddetta "regressione tariffaria" è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni in quanto, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato con conseguenze perniciose anche per il bilancio statale (2). Il raccordo tra tutela del diritto alla salute ed esigenze di razionalizzazione delle spesa sanitaria trova dunque applicazione anche mediante meccanismi di riequilibrio che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte (come è appunto, il caso proprio della regressione tariffaria). Il carattere autoritativo e pubblicistico della potestà programmatoria regionale e il mancato o ritardato adempimento di alcuni atti di natura procedimentale, non esclude la potestà dell'amministrazione di imporre la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l'obbligo, per la amministrazione sanitaria, di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili, permanendo, fondamentale ed ineludibile, la esigenza di contenimento della spesa pubblica sanitaria nei limiti fissati dalle delibere regionali di programmazione. Del resto è fisiologica la tardività della programmazione sanitaria per quanto attiene la regressione tariffaria purché sorretta da criteri di ragionevolezza e proporzionalità (3). L'importanza dell'obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all'entità della percentuale in concreto applicata (4).

    (2) Corte Costituzionale 28-7-1995 n. 416.
    (3) Cons. Stato, sez. III, 17-10-2011 n. 5550.
    (4) Corte Costituzionale 6-7-2007 n. 257; Cons. Stato, sez. V, 29-5-2006 n. 3239.


    3. La regressione tariffaria costituisce l'effetto di una necessaria regolazione dell'ordine giuridico del mercato, e non pu√≤ quindi ritenersi pregiudizievole dell'interesse imprenditoriale. N√©, tantomeno, pu√≤ affermarsi l'antigiuridicit√† dell'incisione ex post sui diritti originati dalla prestazione sanitaria, dovendosi soggiungere che la retroattivit√† dell'atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attivit√†; √® infatti, evidente che in un sistema nel quale √® fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo, fino a quando non risulti adottato un provvedimento, all'entit√† delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso (5). Le decurtazioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, devono per√≤, essere contenute, salvo congrua istruttoria e adeguata esplicitazione all'esito di una valutazione comparativa, nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno. Pi√Ļ in generale, la fissazione di tetti retroagenti impone l'osservanza di un percorso istruttorio, ispirato al principio della partecipazione, che assicuri l'equilibrato contemperamento degli interessi in rilievo, nonch√© esige una motivazione tanto pi√Ļ approfondita quanto maggiore √® il distacco dalla prevista percentuale di tagli (6). Una fase di confronto, quantunque non imposta da specifiche disposizioni legislative, √® dunque, in questa ipotesi, imprescindibile per evitare di ledere immotivatamente la tutela dell'affidamento riposto dagli operatori del settore in una quantificazione dei rimborsi da percepire.

    (5) Cons. Stato, Ad. Plen., 2-5-2006 n. 8.
    (6) Cons. Stato, Ad. Plen., 2-5-2006 n. 8.





    - - - - - - - - - - - - - - - - - -


    N. 1843/2012 Reg. Prov. Coll.
    N. 2217 Reg. Ric.
    ANNO 2003
    REPUBBLICA ITALIANA
    IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
    Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Prima) ha pronunciato la presente
    SENTENZA
    sul ricorso numero di registro generale 2217 del 2003, proposto da:
    I. S.p.A, rappresentata e difesa dall'avv. Giustino Ciampoli, con domicilio eletto presso il suo studio in Milano, Via Marina, 6
    contro
    Regione Lombardia, rappresentata e difesa dagli avv.ti Pio Dario Vivone e Sabrina Gallonetto, elettivamente domiciliata in Milano, Piazza Città di Lombardia, 1
    nei confronti di
    Azienda Sanitaria Locale della Provincia Milano 2, non costituita in giudizio
    per l'annullamento
    del decreto n. 6434 del 15.4.2003, con cui il Direttore generale del settore Sanità della Regione Lombardia ha determinato i coefficienti di abbattimento dei compensi da erogarsi ai soggetti accreditati per prestazioni ambulatoriali specialistiche e di diagnostica ambulatoriale rese nei confronti di cittadini assistiti dal Servizio sanitario nazionale nell'anno 2002; della delibera di Giunta regionale n. VII/8075 del 18.2.2002; della delibera di Giunta regionale n. VII/12692 del 10.4.2003; della delibera di Giunta regionale n. VI/41742 del 26.2.1999; di ogni altro atto agli stessi presupposto, consequenziale o comunque connesso
    Visti il ricorso e i relativi allegati;
    Visto l'atto di costituzione in giudizio di Regione Lombardia;
    Viste le memorie difensive;
    Visti tutti gli atti della causa;
    Relatore nell'udienza pubblica del giorno 13 giugno 2012 il dott. Angelo Fanizza e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
    Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
    FATTO
    Con ricorso ritualmente proposto la società ricorrente ha impugnato il decreto n. 6434 del 15.4.2003, con cui il Direttore generale del settore Sanità della Regione Lombardia ha determinato i coefficienti di abbattimento dei compensi da erogarsi ai soggetti accreditati per prestazioni ambulatoriali specialistiche e di diagnostica ambulatoriale rese nei confronti di cittadini assistiti dal Servizio sanitario nazionale nell'anno 2002; sono stati inoltre impugnati, con il medesimo ricorso, anche gli atti presupposti, segnatamente:
    - la delibera di Giunta regionale n. VII/8075 del 18.2.2002, con cui è stato fissato il tetto di spesa per l'attività specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale, dettagliato per ciascuna, singola, ASL;
    - la delibera di Giunta regionale n. VII/12692 del 10.4.2003, con cui si è provveduto a revisionare in aumento l'importo del visto tetto di spesa;
    - la delibera di Giunta regionale n. VI/41742 del 26.2.1999, con cui sono state determinate le modalità di decurtazione del valore economico delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale.
    La societ√† ricorrente, in particolare, ha dedotto che per effetto dell'impugnato decreto n. 6434/2003, basato sui criteri di decurtazione del valore economico delle prestazioni previsti nella pi√Ļ risalente delibera di Giunta regionale n. 41742/99, si sarebbe provveduto a quantificare illegittimamente la percentuale di abbattimento da applicarsi ai compensi per le attivit√† di ricovero rese nel corso del 2002 per ciascun accreditato.
    A fondamento del ricorso sono stati dedotti i seguenti motivi:
    1) Illegittimità del decreto della Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003 e degli atti di liquidazione per eccesso di potere sotto i profili della erroneità e carenza dei presupposti e dell'applicazione di atto inefficace;
    2) Illegittimità della D.G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001 e successive modifiche per eccesso di potere sotto il profili del difetto di motivazione e di istruttoria e della contraddittorietà estrinseca; violazione del principio di buona amministrazione; irrazionalità ed ingiustizia manifesta; violazione e falsa applicazione dell'art. 8 del d.lgs. 502/1992;
    3) Illegittimità delle DD.GG.RR. n. VII/7087 del 23 novembre 2001, VII/8075 del 18 novembre 2002 e VII/12692 del 10 aprile 2003 per difetto di istruttoria e di motivazione; illegittimità del D.D.G. n. 12573 del 2 luglio 2002 per carenza di legittimo presupposto e per erroneità dei presupposti;
    4) Illegittimità delle DD.GG.RR. n. VI/41742 del 26 giugno 1999, n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, n. VII/7087 del 23 novembre 2001, n. VII/8075 del 18 febbraio 2002, n. VII/12692 del 10 aprile 2003, nonché del decreto Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003 per violazione degli artt. 7 e seguenti della legge n. 241/90 e per violazione dei principi del contraddittorio e del giusto procedimento;
    5) Illegittimità della DD.GG.RR. n. VI/41472 del 26 giugno 1999, n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, n. VII/7087 del 23 novembre 2001 e successive modificazioni per violazione dell'art. 13, commi 12 e 14, della legge regionale n. 31/1997; violazione dei principi di correttezza e trasparenza dell'azione amministrativa e del contratto; eccesso di potere per difetto di motivazione e di istruttoria; irragionevolezza ed ingiustizia manifesta e sviamento; conseguente illegittimità del decreto della Direzione generale Sanità n. 6434 del 15 aprile 2003;
    6) Illegittimità del decreto n. 6434 del 15 aprile 2003 per difetto di motivazione e carenza di istruttoria e per violazione dell'art. 17 della legge regionale n. 16/1996; pretestuosità, incompetenza e sviamento; illegittimità dei conseguenti atti di liquidazione dell'A.S.L. in via derivata e erronea applicazione dei coefficienti di abbattimento.
    Si è costituita in giudizio la Regione Lombardia, opponendosi a motivi di ricorso e chiedendone la reiezione.
    In vista dell'udienza di discussione del merito la società ricorrente ha depositato le proprie memorie e repliche, insistendo nelle conclusioni già rassegnate.
    All'udienza del 13 giugno 2012 la causa è stata trattenuta per la decisione.
    DIRITTO
    Il ricorso è fondato, nei sensi di seguito specificati.
    Con il primo motivo di ricorso è stata dedotta l'illegittimità dell'impugnato decreto e degli atti di liquidazione per eccesso di potere sotto i profili della erroneità e di carenza dei presupposti.
    In sostanza, tale decreto sarebbe viziato da una determinazione di base del tutto inattuale (spesa corrente 1999 e 2000), e ciò, a dire di parte ricorrente, per il fatto che l'Amministrazione regionale non avrebbe definito gli indirizzi di politica sanitaria propedeutici alla definizione dei criteri e delle modalità di abbattimento delle tariffe delle prestazioni.
    Soggiunge, poi, la società ricorrente, che tale inerzia amministrativa non potrebbe ritenersi sanata per effetto del mero richiamo, operato nella delibera di Giunta regionale n. 7087 del 23.11.2001, alla conferma delle determinazioni valide per gli anni precedenti: determinazioni che, in quanto retroattive, sarebbero inefficaci ed inidonee ad eterointegrare il contratto di convenzionamento, dal momento che ogni modificazione di tale accordo - questo il nucleo della censura - sarebbe efficace "soltanto dalla data della loro comunicazione e/o notificazione" (cfr. pag. 7 ricorso).
    Tale motivo è, ad avviso del Collegio, infondato, posto che la programmazione complessa della Regione Lombardia, confluita nel decreto impugnato, costituisce attuazione della normativa speciale, segnatamente, per quel che interessa i rapporti controversi, del d.lgs. 502/1992 e della legge n. 449/97.
    Alle regioni è stato infatti attribuito, ai sensi dell'art. 32, comma 8, legge 27 dicembre 1997, n. 449, il compito di adottare, in tema di limiti alla spesa sanitaria, determinazioni di natura autoritativa e vincolante, la cui efficacia non può ritenersi subordinata a preventivi atti di intesa (solo facoltativi) tra l'Amministrazione ed i soggetti accreditati, né, tantomeno, tra questi ultimi e le singole aziende sanitarie locali.
    Prova ne è il fatto che il contratto regolante la definizione dei profili giuridici ed economici del rapporto convenzionato non prevede alcuna clausola prescrivente la preventiva instaurazione di un rapporto paritetico per la disciplina dell'attività sanitaria.
    Può passarsi, quindi, all'esame del secondo, terzo e quinto motivo di ricorso, che, per l'interconnessione delle questioni affrontate, possono essere trattati in modo congiunto.
    Con il secondo motivo è stata dedotta l'illegittimità della delibera di G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001 per violazione e falsa applicazione dell'art. 8 del d.lgs. 502/1992 ed eccesso di potere sotto forma di difetto di istruttoria, di motivazione e per contraddittorietà estrinseca.
    Con il terzo motivo, invece, la società ricorrente ha censurato la legittimità delle delibere di G.R. n. VII/7087 del 23 novembre 2001, n. VII/8075 del 18 novembre 2002 e n. VII/12692 del 10 aprile 2003 per difetto di istruttoria e di motivazione, nonché la delibera n. 12573 del 2 luglio 2002 per carenza ed erroneità dei presupposti.
    Tali censure compendiano il quinto motivo di ricorso, con cui è stata dedotta l'illegittimità, oltre che delle viste deliberazioni, anche delle ulteriori deliberazioni n. VI/41472 del 26 giugno 1999 e n. VI/40903 del 28 dicembre 1998, e ciò per violazione dell'art. 13, commi 12 e 14, della legge regionale n. 31/1997, nonché per la lesione dei principi di correttezza e trasparenza dell'azione amministrativa.
    Ciò premesso, il Collegio rileva quanto segue.
    Con riferimento al censurato sviamento dalla funzione programmatoria dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa (funzione che si risolverebbe, secondo la deducente, "in limite entro il quale i soggetti accreditati possono conseguire i compensi tariffari per le prestazioni rese agli assistiti dal SSN", cfr. pag. 8 del ricorso), occorre considerare che il nuovo modello di servizio sanitario nazionale - progressivamente delineatosi a partire dal d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 - risulta ispirato alla coniugazione del principio di parificazione, mediante accreditamento, tra strutture private e pubbliche con il principio contabile di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico.
    Tale rapporto costituisce una condizione di effettività del diritto dell'utente alla libera scelta della struttura di fiducia per la fruizione dell'assistenza sanitaria, e si interseca con il riconoscimento della qualità di erogatori delle prestazioni sanitarie a tutti i soggetti, pubblici e privati, titolari di rapporti "fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate" (art. 8, comma 7, del d.lgs. n. 502 del 1992).
    Ora, nel presente giudizio sono state prospettate due diverse ed opposte tesi:
    - oltre agli atti generali di programmazione, la società ricorrente ha contestato le modalità di concreta attuazione dell'attività pianificatoria, in altri termini le conseguenze pratiche di detta pianificazione sulla gestione finanziaria delle strutture accreditate, con specifico riferimento alla regressione tariffaria dei rimborsi, che determinerebbe un ingiusto pregiudizio in considerazione del fatto che la fissazione del tetto di spesa sarebbe stata caratterizzata da totale incertezza sulla "prevedibile entità della domanda di prestazioni": un'incertezza che avrebbe contribuito a generare un meccanismo di progressivo "trasferimento sul creditore dei rischi incombenti sul debitore che, dopo aver conseguito la prestazione, non può sottrarsi (se non con il fallimento) dal corrispondere integralmente il compenso pattuito" (pag. 10).
    - da parte dell'Amministrazione, si è invece sostenuto che la tenuta del sistema dell'accreditamento è subordinata ad un'attività di pianificazione finanziariamente condizionata, ciò giustificando l'esercizio di un potere autoritativo e vincolante i cui effetti non possono che logicamente trasfondersi nelle determinazioni finali adottate dalle regioni in tema di abbattimento dei compensi da erogarsi.
    Al fine di fare chiarezza, il Collegio reputa utile isolare i temi rilevanti.
    Anzitutto, in tema di potere di programmazione sanitaria l'esercizio di un'attività autoriativa costituisce "un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (cfr., Consiglio Stato, sez. V, 25 gennaio 2002, n. 418).
    Pi√Ļ complessa ed articolata √® invece la questione se la regressione finanziaria sia o meno ingiustamente pregiudizievole degli interessi degli operatori accreditati, dal momento che la societ√† ricorrente ha pi√Ļ sottilmente censurato, con il terzo motivo, l'illegittimit√† di una determinazione "destinata ad incidere ex post sui diritti originati dalla prestazione sanitaria" (cfr. pag. 13).
    Quanto alla regressione tariffaria, il Collegio non ha motivo di disattendere l'avviso espresso dalla Corte costituzionale, secondo cui tale effetto sarebbe "espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni in quanto, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato con conseguenze perniciose anche per il bilancio statale. Peraltro nel valutare le linee fondamentali del sistema sanitario nel nostro ordinamento, è particolarmente importante il collegamento tra responsabilità e spesa e l'autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore, non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale" (cfr, Corte Costituzionale 28 luglio 1995, n. 416).
    Nel concreto dispiegarsi dell'esperienza giuridica, tale principio è stato integrato, con accenti di novità, dalla giurisprudenza amministrativa, secondo cui il raccordo tra tutela del diritto alla salute e le esigenze di razionalizzazione delle spesa sanitaria "trova applicazione anche a meccanismi di riequilibrio che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte, come è il caso proprio della regressione tariffaria. Ciò in quanto il carattere autoritativo e pubblicistico della potestà programmatoria regionale e il mancato o ritardato adempimento di alcuni atti di natura procedimentale, non esclude la potestà dell'amministrazione di imporre la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l'obbligo, per la amministrazione sanitaria, di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili, permanendo, fondamentale ed ineludibile, la esigenza di contenimento della spesa pubblica sanitaria nei limiti fissati dalle delibere regionali di programmazione. Del resto è fisiologica la tardività della programmazione sanitaria per quanto attiene la regressione tariffaria purché sorretta da criteri di ragionevolezza e proporzionalità" (cfr. Cons. Stato, sez. III, 17 ottobre 2011, n. 5550).
    In sostanza, la regressione tariffaria costituisce l'effetto di una necessaria regolazione dell'ordine giuridico del mercato, e non può quindi ritenersi, per così dire "a prescindere", pregiudizievole dell'interesse imprenditoriale, come ha sostenuto la società ricorrente nel quinto motivo di ricorso, deducendo la violazione dei principi di correttezza e buona fede legati per la mancanza di "un quadro di riferimento certo, sul quale ciascuno possa effettuare e tempestivamente programmare le rispettive scelte imprenditoriali" (cfr. pag. 19).
    Né, tantomeno, può affermarsi l'antigiuridicità dell'incisione "ex post sui diritti originati dalla prestazione sanitaria", dovendosi soggiungere, a quanto sopra riportato, che "la retroattività dell'atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività; è evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo, fino a quando non risulti adottato un provvedimento, all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso" (cfr., Cons. Stato, Ad. plen., 2 maggio 2006, n. 8).
    Con il quarto motivo, la societ√† ricorrente ha dedotto l'illegittimit√† degli atti impugnati, e, per quanto pi√Ļ interessa, del decreto n. 6434/2003, per violazione degli artt. 7 e ss. della legge n. 241/90 e dei principi del contraddittorio e del giusto procedimento.
    In sostanza, la pretermissione delle garanzie procedimentali nell'ambito della fissazione dei coefficienti di abbattimento avrebbe finito per ledere l'affidamento (già formatosi) su date soglie di risultato nella percezione dei compensi.
    Il Collegio osserva che tale profilo è stato già oggetto di esame da parte di questo Tribunale, che ha avuto modo, nel recente passato, di apprezzarne la fondatezza, statuendo che "il decreto in questione, sopraggiunto nel 2003 con la finalità di disporre relativamente ad un esercizio (2002) ormai concluso, non può considerarsi né atto generale né atto di programmazione (categorie di atti sottratti alla disciplina di cui al capo III della legge n. 241/90), configurandosi come atto plurimo (cfr. C. S. IV n. 3920/2000) suscettibile di incidere sulle posizioni individuali delle strutture accreditate, non nominativamente individuate, ma agevolmente identificabili dall'Amministrazione sanitaria regionale in ragione dei rapporti giuridici con esse intercorrenti" (così Tar Lombardia, sez. I, 19 maggio 2010, n. 1568).
    Nondimeno, il rinnovato vaglio di tale censura non può essere sottratto da un raffronto con i principi affermati dal Consiglio di Stato nell'Adunanza plenaria n. 3 del 12 aprile 2012, nella quale:
    - si è ribadito che "spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni" (cfr. altresì, Cons. Stato, sez. V, 25 gennaio 2002, n. 418);
    - si è qualificata come "fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa anche in una fase avanzata dell'anno";
    - si √® ulteriormente valorizzato, in linea con le indicazioni contenute nell'Adunanza plenaria n. 8 del 2 maggio 2006, il profilo della tutela dell'affidamento in capo agli operatori accreditati, richiedente "che le decurtazioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, siano contenute, salvo congrua istruttoria e adeguata esplicitazione all'esito di una valutazione comparativa, nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno. Pi√Ļ in generale, la fissazione di tetti retroagenti impone l'osservanza di un percorso istruttorio, ispirato al principio della partecipazione, che assicuri l'equilibrato contemperamento degli interessi in rilievo, nonch√© esige una motivazione tanto pi√Ļ approfondita quanto maggiore √® il distacco dalla prevista percentuale di tagli".
    Ciò precisato, ritiene il Collegio che nel caso di specie costituisce un fatto incontestato ex art. 64, comma 4 c.p.a. l'omissione, da parte dell'Amministrazione regionale, di un preventivo confronto con gli operatori accreditati volto ad illustrare, con valenza chiarificatrice, le ragioni della (pur legittima) regressione tariffaria che si sarebbe prevista nel decreto oggetto di odierna impugnazione.
    La rilevanza di tale circostanza è stata confutata dalla difesa di parte resistente sul presupposto che "stante il carattere vincolante dei tetti di spesa e dei criteri fissati dalla Giunta, il contenuto del provvedimento finale (in questo caso il decreto impugnato) non potrebbe essere diverso da quello in concreto adottato" (cfr. pag. 32 della memoria difensiva), invocandosi, come postuma integrazione motivazionale, l'applicazione della disciplina di cui all'art. 21 octies della legge 241/90.
    Il Collegio è, però, di opposto avviso, valutando che l'accertata omissione di una fase di confronto, quantunque non imposta da specifiche disposizioni legislative, fosse comunque imprescindibile per evitare di ledere immotivatamente la tutela dell'affidamento riposto dagli operatori del settore in una quantificazione dei rimborsi da percepire.
    Quantificazione che la società ricorrente ha dedotto poter essere, pur nel rispetto dei fondamentali vincoli di spesa, ben maggiore di quella concretamente applicata, restando, tale profilo, non specificamente contestato dalla Regione Lombardia.
    In definitiva, il Collegio è dell'opinione che la pretermissione delle prerogative di partecipazione degli operatori accreditati abbia ingiustamente impedito di verificare - preventivamente e nell'interesse comune delle parti - se fosse possibile graduare diversamente i coefficienti di abbattimento, evitando o quanto meno riducendo i concreti effetti dei tetti di spesa sanitaria sulla gestione economico-finanziaria delle strutture convenzionate.
    Per tali ragioni, il ricorso va accolto, prescrivendosi una verifica congiunta tra le parti sulla possibilità, o meno, di diversamente graduare sia la misura della percentuale di prima decurtazione del valore delle prestazioni erogate dalle strutture oltre il 100% di quanto prodotto nell'anno 2001, sia il secondo coefficiente di decurtazione specifico per l'ASL di residenza del soggetto usufruente delle prestazioni erogate, fermo restando il rispetto dei volumi finanziari massimi previsti annualmente dalla Giunta regionale, il tutto in linea con quanto convenzionalmente previsto dall'art. 3, dal titolo "sistema tariffario", del contratto di accreditamento.
    Con il sesto motivo, infine, la società ricorrente ha dedotto l'illegittimità del decreto n. 6434 del 15 aprile 2003 per difetto di motivazione e carenza di istruttoria e per violazione dell'art. 17 della legge regionale n. 16/1996.
    Trattasi, in questo caso, di motivo infondato, rilevandosi, con riferimento all'asserito difetto di motivazione del decreto impugnato, che "l'importanza dell'obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all'entità della percentuale in concreto applicata" (cfr. Corte cost., 6 luglio 2007, n. 257; Cons. Stato, sez. V, 29 maggio 2006, n. 3239).
    Quanto alla dedotta incompetenza del Direttore generale, relativamente all'adozione del decreto 15.4.2003 n. 6434, questa Sezione ha gi√† avuto occasione di rilevare (sentenze n. 1488/2004; n. 6503/2004 e, in tempi pi√Ļ recenti, n. 1568/10) che sussiste piena competenza del Direttore generale a determinare i coefficienti di abbattimento sulla base di criteri elaborati dalla Giunta e su delega della medesima.
    In conclusione, limitatamente al solo decreto n. 6434/2003, e nei termini appena evidenziati, il ricorso è fondato e va accolto.
    Le spese di lite possono essere compensate, stante l'esito complessivo del giudizio.
    P. Q. M.
    il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione I) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie nei sensi espressi in motivazione.
    Spese compensate.
    Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
    Così deciso in Milano nella camera di consiglio del giorno 13 giugno 2012 con l'intervento dei magistrati:
     
    IL PRESIDENTE
    Francesco Mariuzzo
    L'ESTENSORE
    Angelo Fanizza
    IL PRIMO REFERENDARIO
    Raffaello Gisondi
     
    Depositata in Segreteria il 28 giugno 2012
    (Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
     
     
Mondolegale 2011
powered by SviluppoeConsulenza.com